Intervista a Victoria Sweet

di M.Bobbio

Il sistema sanitario diventa efficiente per produrre profitti, non salute

Victoria Sweet intervistata da Marco Bobbio

Gennaio 2018

E’ uscito a ottobre l’ultimo libro di Victoria Sweet, l’autrice di God’s hotel– A doctor, a hospital, and a pilgrimage to the heart of medicinepubblicato nel2012. In quel libro l’autrice aveva auspicato la nascita di una slow medicinenella quale il compito del medico si avvicina più a quello di un giardiniere attento alla buona salute delle sue piante, che a quello di un meccanico dedicatoad aggiustare le automobili rotte. In Slow Medicine – The way to healingVictoria Sweet (in passato medico presso il  Laguna Honda Hospital di San Francisco e studiosa della storia della medicina) ripercorre la sua carriera professionale attraverso le storie dei pazienti che le hanno fatto riconoscere i limiti della medicina fast. Nel sito di Slow Medicine è pubblicata la recensione del libro.

Dato l’interesse che le sue riflessioni sollecitano a soci e simpatizzanti di Slow Medicine, abbiamo pensato di affrontare con lei alcuni aspetti che riguardano anche la situazione italiana.

Slow Medicine si batte per una medicina sobria, rispettosa e giusta. Rispetto alla tua esperienza professionale, pensi che l’aggettivo ‘slow’ sia necessario, dal momento che la pratica della medicina, almeno quella che hai studiato e hai praticato all’inizio della tua professione, dovrebbe ispirarsi a quei tre aggettivi?

Ottima domanda. Si, in effetti il termine ‘slow’ potrebbe essere superfluo. Quello di cui sto parlando e di cui stiamo parlando è di una buona medicina, così come Slow Food fa riferimento a un buon cibo. Il movimento Slow Food si è caratterizzato con il termine ‘slow’ per contrapporsi alla diffusione dei fast food: è non-Fast. Da questo punto di vista l’aggettivo ‘slow’ per Slow Medicine è utile; definisce cosa non è. Slow Medicine infatti non si identifica con un  modello industriale costruito per far soldi o per produrre assistenza sanitaria nel modo più efficiente. Non considera il corpo come una macchina da aggiustare o un computer da ripulire, ma come una pianta, soprattutto come qualcosa di individuale, di sensibile e di complesso. Si definisce Slow Medicine perché si tratta di una medicina non-Fast.

Nel corso del libro fai alcune considerazioni sulla filosofia di Slow Food. La differenza tra la scienza dell’alimentazione e la gastronomia è che la prima studia le singole componenti del cibo, perdendo di vista il senso del mangiare e la seconda esplora il gusto di ciò che mangiamo nel suo complesso. Non pensi che possiamo immaginare lo stesso tipo di contrapposizione tra fast e slow medicine?

Penso proprio di si. L’insieme è più della somma delle sue componenti. Come per la questione dell’alcool. Nelle facoltà di medicina e nei testi di farmacologia l’alcool è sempre lo stesso elemento, indipendentemente da come sia stato prodotto; che si parli di birra o di vino. Le ricerche sull’alcoolismo mescolano tutto insieme. L’unica cosa che viene valutata è la concentrazione di etanolo in un liquido. Quando ho scoperto la medicina di Hildegard di Bingen e, attraverso lei l’intera tradizione dell’uso degli alcoolici in medicina, mi sono ricordata dell’ovvio. La birra non è solo etanolo, contiene il luppolo che ha un’azione medicinale; il vino è un complesso di molte sostanze che possono avere un effetto terapeutico, ecc. La complessità non può essere ignorata e tenuta sotto controllo.

Nel leggere il tuo libro sono stato colpito dalle considerazioni che fai sul passaggio dalla medicina,che avevi praticato all’inizio della tua professione, al Sistema Sanitario che ha trasformato il modo il lavoro dei medici. Mi torna in mente Furore di John Steinbeck che ha descritto magistralmente i drammi umani e sociali del passaggio da un’attività agricola familiare a un’agricoltura di tipo industriale. Non pensi che gli stessi cambiamenti che sono avvenuti un secolo fa in agricoltura e più recentemente in medicina sianola conseguenza di un esasperato efficientismo?

Metto in discussione il concetto di ‘efficienza’ in agricoltura e nel giardinaggio, ambiti nei quali  non sono un’esperta, e in medicina. Che significato diamo alla parola efficienza? In agricoltura significa produrre il più possibile con il minor numero di persone? Il ‘più economico’ è misurato dal numero di persone e di ore spese per produrre il cibo? Il concetto di efficienza però lascia fuori molti costi: la distruzione del suolo, la produzione di scarti e la non contabilità di ore di lavoro. Nell’ambito del sistema sanitario metto anche in discussione il concetto di efficienzache, in base alla mia esperienza, produce enormi sprechi: test e trattamenti non necessari che determinano inutili effetti indesiderati. Di fatto questo sistema diventa inefficiente e paradossalmente l’inefficienza viene spacciata per efficienza.

Come può Slow Medicine invertire questa tendenza?

Il vero problema è che abbiamo mal interpretato lo scopo della fast medicine che non si limita a sviluppare un sistema sanitario efficiente, ma che si è accresciuta per produrre profitti per l’industria farmaceutica, per il marketing, per il sistema lobbistico, per i dirigenti ospedalieri, per gli azionisti, per Wall Street, per le Società assicurative; tutti settori molto potenti. Penso pertanto che l’approccio più produttivo per invertire questa tendenza consista nell’avviare iniziative alternative, in modo analogo a ciò che è stato fatto da Slow Food e dal Movimento per il Cibo Organico, che è stato ed è un movimento slow. Non è stato ingaggiato uno scontro diretto, ma si è partiti piuttosto dall’organizzare i mercati dei contadini, le cooperative, l’agricoltura sostenuta dalla comunità, ecc. Credo che quello dovrebbe essere il nostro modello.  Una sorta di Movimento di Medicina Organica.  Negli Stati Uniti sta prendendo piede il “concierge movement” e il “directpaymovement” che hanno permesso di ridurre l’accesso al Pronto Soccorso del 40% e delle ospedalizzazioni del 15%, con un incremento della soddisfazione da parte di pazienti. Slow Medicine non solo è meglio, ma è anche economica.
(NdT: si tratta di due termini che indicano lo stesso tipo di iniziativa; singoli o gruppi di medici stabiliscono degli accorti  con i pazienti per venir pagati mensilmente in cambio di un’assistenza accurata e personalizzata. Con questo sistema i medici, non più costretti a farsi carico di un enorme numero di pazienti per sopperire alla bassa retribuzione da parte delle compagnie assicuratrici, possono dedicare più attenzioni ai pazienti, invece che spendere il tempo della visita al computer per compilare moduli amministrativi).

Quando arrivasti al San Francisco’s Laguna Honda Hospital decidesti di andare a visitarei pazienti appena fossero stati ricoverati, prima ancora di leggere i dati della cartella clinica o di parlare con iparenti. In ItaliaSlow Medicineha lanciato il progetto#buongiornoiosonoche si focalizza su ciò che hai fatto tu: sollecitare medici e infermieri a presentarsi ai pazienti, per avviare un rapporto umano prima che professionale. Quanto pensi che sia importante creare una relazione positiva con un paziente all’inizio di un ricovero?

Il contatto vis a vis con una persona, la stretta di mano e la presentazione di se stessi non sono solo questioni di buona educazione. Dal punto di vista medico la cosa più importante da fare secondo me è entrare in contatto con il paziente. Per la diagnosi è indispensabile guardarlo, annusarlo, essere presenti! Qualcuno mi ha scritto che il 90% della diagnosi si raggiunge  appena il paziente è entrato in ambulatorio e si è seduto in fronte a te. Si tratta probabilmente un’esagerazione, ma la questione è come arrivare a capire se il paziente è ammalto o sano. E se ammalto, quanto. In quei pochi minuti inziali, è esattamente quello che puoi capire.

Tutti i casi che hai descritto nella prima parte del libro riguardano il trionfo della fast medicine. Durante gli anni di tirocinio ti sei mai imbattuta in casi che ti abbiano fatto pensare che la medicina si stava allontanando dalle esigenze dei pazienti?

Fui particolarmente colpita da questo aspetto durante il tirocinio in ostetricia. Dopo aver assistito a un parto completamente naturale (che descrivo all’inizio del libro), quando avevo cominciato a frequentare il reparto di ostetricia fui scioccata dalla frequente, ma non completa, medicalizzazione della nascita. Nella maggior parte dei casi tutta quella tecnologia era inutile e invasiva, tranne quando indispensabile. Il trucco infatti consiste nel capire quando la medicina fast è necessaria.

Molti medici condividono la filosofia di Slow Medicine, ma devono lavorare nell’attuale contesto dell’assistenza sanitaria; l’hai descritto come un sistema perverso che, nello standardizzare i processi diagnostici, fa perdere di vista la complessità di ogni paziente. Questi medici come possono sopravvivere in tale contesto e cosa dovrebbero fare per cambiare il modo di lavorare dei loro colleghi?

Non lo so. Questo è il motivo per cui dopo aver scritto God’s hotel ho smesso di lavorare come medico e mi sono dedicata a riflettere sulla slow medicine. I miei amici medici che sopravvivono e sono soddisfatti, hanno iniziato un’attività privata sostenuta da uno stipendio mensile
(NdT: anche in questo caso la Sweet fa riferimento alle iniziative di ‘concierge medicine’).

In Italia molti ospedali stanno introducendo le cartelle cliniche informatizzate con lo scopo di rendere il lavoro più efficiente. Paradossalmente le cartelle scritte con il computer sono più leggibili di quelle compilate a mano, ma sono più difficili da capire. Puoi immaginare un uso ‘slow’ delle cartelle informatizzate?

Il problema delle cartelle informatizzate non è che sono elettroniche; è che sono state impostate per raccogliere dati e non per aiutare medici e pazienti. La loro struttura è sbagliata; si basa sulla costruzione di un sistema per il pagamento delle prestazione, che è goffo e sinceramente stupido. Le cartelle dovrebbero essere come libri, come le cartelle cartacee, come pagine con un inizio e una fine. Oggi invece viene richiesto ai medici di sprecare molto tempo a cliccare su un numero infinito di caselle per fornire informazioni utili a fini amministrativi e statistici. I medici dovrebbero invece scrivere o dettare l’anamnesi e le note giornaliere, come hanno sempre fatto, lasciando a un sistema di intelligenza artificiale il compito di interpretarle e trasformarle in informazioni che devono essere archiviate.

Cosa può fare l’Università per preparare una nuova generazione di medici slow?

E’ necessario creare reparti di Slow Medicine, letti dedicati alla Slow Medicine e ambulatori per la Slow Medicine così che gli studenti possano praticare la Slow Medicine da coloro che la conoscono e i pazienti possano accedere alla Slow Medicine quando ne hanno bisogno. In queste condizioni potrei ricominciare a fare il medico.